保険診療の再スタートのお知らせ
大変長らくお待たせ致しました。
本来でしたら7月の開業からすぐに保険取り扱いも出来る予定でしたが、私の準備不足でまさかの「使えない」という状況が6月末に発覚・・・
今回の投稿ではなぜ使えない状況になってしまったのか、じゃあ今後は使えるとしても条件等のお話もさせて頂きます。
１．なぜ７月開業時に保険の取り扱いが出来なかったのか
まず接骨院で健康保険を取り扱いするにあたりまして、大きく分けて３つのステップが必要になります。
Step 1 . 施術管理者（管理柔整師）の要件を満たす
１．実務経験のクリア：３年以上の実務経験（最低１年は施術所での経験）が必要
２．施術管理者研修の受講：２日間の研修を受講し「終了証」を取得
Step 2 . 保健所への開設届の提出（開業の場合）
・期限として開設後10日以内
Step 3 . 地方厚生局への「受領委任」の申し出
健康保険（療養費）を患者様の代わりに請求できるようにするため、管轄の地方厚生局への受領委任の申し出を行います。
（当院の場合はさいたま新都心の関東信越厚生局になります）
私の場合、ステップ１の「管理柔整師の研修」が今回必要でした。
細かくお話すると、実際には2019年にすでに管理者研修は当時名古屋で受講し取得は致しました。
ですので、前職場や前々職場（ふじみ野東接骨院・しらふじ整骨院）では問題なく私の名義にて保険請求が滞りなくできておりました。
しかし、この管理柔整師の資格で見落としてしまっていた部分が「資格の有効期限」でした。これが5年の有効期限でした。
（※↑柔道整復師の国家資格に有効期限はございません。管理柔整師の有効期限になります）
これをすっかり見落としていたが為に、大幅に遅れる要因になってしまいました。
では2019年に取得しても、すでに2024年に切れていてなぜ前職場のふじみ野東接骨院で問題なかったのか？？ということになります。
私の今回の開業がなければ、場所を移動するとか厚生省に提出する事もないので「更新」が必要なかったのです。
5年の有効期限が定められていますが、移動や開業がないかぎり更新手続きが不要だったために。見落としを気付いたのは6月30日、開業前日だったのです。
このような経緯があり、Line登録されていたこれまでの方々にすぐに事情を配信させて頂き、今日に至るという事になります。
２．実際にはいつから保険診療ができるのか
これも正直まだはっきりと具体的な日時をお伝え出来ないのが実情です。
毎月の24日までに「終了証」が提出して受理されれば、翌月の1日からスタートできるのですが、25日以降になってしまうと翌々月からのスタートになります。
10月24日までに提出・受理ができれば11月1日から。
10月25日を過ぎてしまうと12月1日からという事になります。
現状だと11月は間に合わず、12月には保険診療は再スタートできるかと思います。
３．保険が再開（12月予定）した後の保険適用と適用外について
今後、保険再開後の現在通院して頂いております方々の治療費についてお伝えいたします。
まず、保険適用になる場合とならない場合を患者様にも理解して頂く必要がございます。
１．保険適用範囲の治療条件◎
① 日本における健康保険が適用される3つの条件
・原因が明確である（いつ、どこで、何をして、どう痛めたか）
・急性または亜急性の外傷（怪我）であること
・同じ負傷部位で医師の治療を受けていないこと（整形外科との二重請求の禁止）
② 保険適用となる具体的な「五大負傷」
・骨折（※応急処置を除き、継続治療には医師の同意が必要）
・脱臼（※応急処置を除き、継続治療には医師の同意が必要）
・捻挫（足首を捻った、首を寝違えた、重いものを持って腰を痛めた）
・挫傷（筋肉を伸ばした、急に走って太ももを痛めたなど）
・打撲（物をぶつけた、転んで足をぶつけたなど）
２．健康保険の「対象外」となる状況×
以下の状況では日本の健康保険制度では自由診療扱いとなってしまいます。
・日常生活による単なる肩こりや筋肉疲労
・加齢による慢性的な腰痛や膝の痛み
・神経痛、リウマチ、四十肩（五十肩）、ヘルニアなど慢性的疾患
・脳疾患後遺症などの慢性的な麻痺や慢性期治療
４．保険適用後の患者様の窓口での費用の変更について
今後の窓口負担でのお支払いについてお話致します。
これまでふじみ野院から継続して頂いた方々や、保険が使えない状況だったために実費費用になってしまった方々につきましては、
上記の条件や来院されている頻度にもよりますが、保険適用に当てはまる方は保険診療での範囲での窓口負担とさせて頂く予定でございます。
・受給者証をお持ちの方
特にこの富士見市・ふじみ野市・三芳町・川越市の４つの地域の高校生までのお子さんは「受給者証」をお持ちかと思われます。
その他、ひとり親の方や重度心身障碍者の方も受給者証の提示で窓口負担が０になると思われます。
・一般の方の窓口負担について
では次に、一般の方の窓口負担になります。
今後保険診療適用になる方の窓口負担は減額致しますが、その代わりに来院頻度が重要になります。
日本の定めた保険診療ではいわゆる「ケガ（外傷）」であり、いつ・どこで・何をしてという明確な理由が必要とされています。
その理由が明確なのに、来れるのは月に２回しか来れないとか、３週に１回などの頻度ですと当然ケガとは認められなくなります。
「本当に痛いのであればその頻度では慢性的なものじゃないの？」と判断されかねないという事です。
慢性的なものでの保険診療は国は認めていないので自由診療とされてしまいます。
腰痛・肩の痛み・首の痛み・手首の痛み・膝の痛みなど生きていれば何かしらの症状は抱える事が自然です。
そこを患者様にもご理解したうえで、当院では２週以上（約15日以上）空く状況が頻繁に増えるようでしたら自費診療とさせて頂く方向にならざる得ないことも承知して頂けるようお願いいたします。
特に令和8年の7月に接骨院で取り扱う保険請求部分でこれまでにない大きな改定があり、保険請求に関してより厳しい目で審査されるようになりました。
接骨院での料金体制も値上げをせざる得ない状況になり患者様にも通院頻度等含めて、ご理解して頂く必要がございます。
５．令和8年度・柔道整復療養費の料金改定による影響
細かい数字まではお伝えしても複雑な算出式で理解が難しいので割愛致しますが
療養費の改定率が+数％上げられ、初診料や再検料、施療料、後療料、温罨法や冷罨法などこれらの細かい料金の改定が行われ、
どうしても窓口負担の施術料金を従来通りでは難しくなり、変更せざる得ない状況となっております。
さらに通院頻度と1年間における施術部位の上限見直しも通告されました。
これは「直近１年間に通算８ヶ月以上かつ通算９部位以上の施術を受けている患者を対象とする」という内容です。
わかりにくいのでご説明いたします。
例）１～３月・・３部位のケガの治療
５月・・２部位のケガの治療
７月～９月・・３部位のケガの治療
１０月・・新たに別の部位１部位のケガ
ここまでで通算８ヶ月、治療部位の合計が３+２+３+１＝９部位
すでにこの条件になってしまいますと、１１月に新たなケガをしたとしても年内いっぱいは「償還払い」という形になってしまいます。
「償還払い」とはいったん自分で全額（10割）を窓口に支払い、あとから市などに申請により自己負担分を差し引いた保険給付分を払い戻してもらう仕組みです。
非常に手間がかかることになります。
特に小学生等のお子様ですと活発な子やサッカーなどの習い事をしているとケガは付きものです。
たまに来ては、あいだ空けてまた初診になって、またしばらく時間空けてなどの繰り返しをしてしまうと
本当に大ケガをした際に、保険をすぐに使いたいときに「使えない」状況になってしまいます。
例えば年末の急性腰痛（ぎっくり腰）や骨折・脱臼など予期せぬ事態で起こってしまう大ケガなどです。
ですので、保険を使うべきか・自由診療にすべきかは診療の際にもご相談承りますので納得いく形で治療を進めていければと考えております。
このような状況を踏まえ、通院頻度や保険と自費の違い等含めて患者様にはご理解のほどよろしくお願いいたします。
５．最後に
少々長くなりましたが、何となくご理解いただけたでしょうか。
日本の医療に関する「療養費」というのは複雑かつ、変更や改定が数年に1回など行われていきます。
ですので、適切な範囲で保険診療を行うためにも、患者様にも知っておいて頂く必要があります。
理由もなく窓口負担が上がったり、すべてが全て接骨院だからと言って保険適用にはできないケースもあります。
国民が保険入っているわけだから、使えるのは当たり前ではございません。
保険診療が適用になる条件というものが存在する点もご理解いただき、今後とも当院を頼って頂けたら幸いです。
私自身も理想は少ない通院で痛みを取り除けるように、今後も日々精進して地域貢献できたらと思っている次第です。
院長：石川 雄大
